晤談前同意書

最新更新日期:2020.07.07

最新版本生效日期:2020.07.07

  1. 您同意本機構擬定之通訊心理諮商業務實施計畫書或通訊診療實施計畫書, 以及進行遠距晤談之相關事項,包含: 詢問病情、診察、開立處置醫囑、原有處方之調整或指導、衛生教育、心理晤談。
  2. 您同意安裝機構合作之系統進行相關通訊晤談事項,配合本機構之相關規定進行使用, 並授權所預約之醫療人士可觀看您的線上病歷紀錄或晤談紀錄以作為診察之參考。
  3. 保密及例外:您在晤談中的談話與相關資料(包括心理測驗、晤談中的作品、晤談中的紀錄等), 非經您的同意,醫療人士不得告知他人。 但若您有傷害自己或他人的生命或安全而需通知相關人員等時、 法律相關規定要求時、以及專業團隊討論、 您為未成年個案而您的家屬要求查閱時及醫療人士接受督導則為保密之例外。
  4. 關於晤談內容:
    1. 專業人員:本機構服務皆由領有中華民國衛生福部核發證照之心理師或醫療人士執行。
    2. 服務地點:心理師將於所方諮商室內提供通訊心理諮商服務,以維護您的諮商內容之保密性。
    3. 服務提供:服務對象需年滿十八歲,青少年與兒童在治療有需要的情況下, 得徵得法定代理人同意後進行;形式包含個人、伴侶、家庭。
    4. 服務內容:包含情緒、感情、人際、家庭、職場⋯等各種正向改變之需求。
    5. 適合性評估:心理師或醫療人士需評估來談者適合晤談, 包括:晤談的準備度、是否有急性精神疾病或自傷傷人疑慮、相關法規考量⋯等。
  5. 晤談時程:
    1. 完整的晤談時程對成效非常重要,因此建議您至少完成晤談時程(6-8次), 您可以與心理師或醫療人士共同商討後決定。
    2. 安排的時程建議固定間隔,但以您與心理師或醫療人士協商決議為主。
    3. 變更或中止:如欲變更晤談時程或中止晤談,請務必在前一次晤談中與心理師或醫療人士討論您的想法。
  6. 收費標準:
    1. 每次個別晤談以 50-60 分鐘為原則, 收費為:(根據該心理師定價與該縣市衛生局規定)元/50-60 分鐘。
    2. 伴侶/家庭晤談以 90-120 分鐘為原則, 收費為:(根據該心理師定價與該縣市衛生局規定)元/90-120 分鐘。
  7. 請假或改期: 請至少於前一天透過 FarHugs 遠距抱抱 APP 聯絡個管安排預約功能或來電本機構說明須請假或改期, 必要時將由心理師回電與您討論;心理師如需請假或改期亦同。 不得已遲到請至少於原訂晤談時間前 10 分鐘告知客服系統或聯絡本機構個管師/櫃檯以便協助告知心理師, 亦請諒解當次晤談時間將可能因您的遲到而縮減。
  8. 您悉知機構之通訊晤談並非全民健保所涵蓋之醫療補助範疇,同意自費負擔通訊晤談時所產生之費用。
  9. 您同意配合醫師法之通訊診療辦法以及心理師法之網路諮商實施原則相關守則, 在與心理師或醫療人士進行遠距溝通時,妥善使用您自身之通訊設備。 您亦同意,若有影音設備規格不足,或通訊狀態不佳等情況,對諮商造成明顯干擾時, 您與心理師雙方均有權即時提出停止相關網路心理諮商程序,並協議因應之方式。
  10. 進行通訊心理諮商前,您應於視訊鏡頭前出示含照片之身分證件,供心理師核對身份。 心理師亦應出示執業執照,供您核對心理師身份。
  11. 您同意遵守通訊晤談之視訊安全與道德規範,以及使用本服務的各項協議、規定、程序和慣例。 您承諾不傳輸任何非法的、騷擾性的、中傷他人的、辱罵性的、恐嚇性的、傷害性的,或是淫穢之訊息資料。 您也不能傳輸任何教唆他人構成犯罪行為的資料; 不能傳輸助長國內不利條件和涉及國家安全的資料; 不能傳輸任何不符合當地法規、國家法律和國際法律的影音或圖文資訊。 您亦瞭解,未經許可非法進入其他電腦系統是違法行為。
  12. 本服務內所標註之預約時間長度為此時段之總時間長度,並非實際晤談時間長度。 晤談時間長度依該心理師或醫療人士晤談當中說明為標準。
  13. 若同意參與網路心理晤談,您同意每次執行網路心理晤談時, 應自行安排可個人獨處、安全及隔音良好之環境與心理師或醫療人士之溝通, 心理師同時也保有以其專業判斷,若不符合規定,可即時停止網路心理晤談之權益。
  14. 若同意參與網路心理晤談,您同意為了系統保護智慧財產權與您個人的醫療私密性, 系統中所產生之會診內容禁止進行側錄,如有相關不聽從勸阻之情形,則本機構將尋求法律途徑處理。
  15. 若同意參與網路心理晤談, 您悉知本機構所使用的網路心理晤談平台為鳴醫股份有限公司開發的 FarHugs 遠距抱抱平台, 如欲使用需至 Google Play 或 App Store 下載相關手機軟體。
  16. 若同意參與網路心理晤談, 代表您已年滿 18 歲為完全刑事責任能力之個案(根據:心理師執行通訊心理諮商業務核准作業參考原則規定)。
  17. 您同意遵守本份「晤談前諮商同意書」上關於諮商費用、 出席諮商規則、諮商關係避免、諮商結束、保密倫理、錄音(影)同意及資料保管、保護生命等相關內容。
  18. 本醫療服務依循法規為:
    1. 醫師法第 11 條增修訂辦法「通訊診察與治療辦法」

    2. 心理師法第 10 條增修訂辦法「心理師執行通訊心理諮商業務核准作業參考原則」